Jak najdłużej w dobrej formie? Nowatorski program opieki medycznej nad seniorami w Gdańsku

Choć w ostatnich latach znacznie przesunęła się granica starości, wraz z wiekiem pojawiają się kolejne schorzenia. Stąd konieczność zapewnienia coraz większej grupie pomorskich seniorów kompleksowej opieki geriatrycznej. Już przed dwoma laty otwarto wysokospecjalistyczny ośrodek geriatryczno-rehabilitacyjny w Pomorskim Centrum Reumatologicznym przy ul. 23 Marca 93 w Sopocie. Obecnie przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym i Uniwersyteckim Centrum Klinicznym powstaje Centrum Geriatrii w Gdańsku, gdzie działa Poradnia Geriatryczna wspierana przez lekarzy specjalistów, między innymi z zakresu kardiologii i pneumonologii oraz rehabilitacji.

Zostały zakupione specjalistyczny sprzęt do rehabilitacji ruchowej, kardiologicznej i pneumonologicznej, a także nowe wyposażenie diagnostyczne.

W ramach projektu prowadzono szkolenia dla kadr medycznych w obszarze opieki geriatrycznej – między innymi lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, koordynatorów zespołu, a także psychologów i opiekunów.

Powstanie obu placówek jest realizowane dzięki Obszarowi Metropolitalnemu Gdańsk-Gdynia-Sopot w ramach Zintegrowanych Inwestycji Terytorialnych (ZIT) finansowanych z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego 2014-2020.

Nowatorski program opieki medycznej nad seniorami w Gdańsku

Już przed dwoma laty lekarze z GUMed uruchomili w ramach projektu pilotaż obejmujący 90 seniorów cierpiących na niewydolność serca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc lub obciążonych wielochorobowością. Opiekował się nimi zespół, składający się z:

• lekarzy rodzinnych,
• geriatrów,
• kardiologów,
• pneumonologów,
• fizjoterapeutów,
• psychiatrów,
• psychologów,

których zadaniem było prowadzenie stałej opieki nad pacjentami, w tym podejmowanie działań, gdy pojawiały się pierwsze sygnały świadczące o pogorszeniu stanu zdrowia. Celem pilotażu było wypracowanie modelu opieki zintegrowanej nad ludźmi starszymi, który wspierałby ich w utrzymaniu dobrego, stabilnego stanu zdrowia i sprawności przez jak najdłuższy czas.

Zatrudniono również 12 asystentów, głównie w wieku emerytalnym, którzy raz na dwa tygodnie odwiedzali swoich podopiecznych w domach, monitorując ich stan zdrowia. Ponadto prowadzili z nimi ćwiczenia usprawniające, wychodzili na spacery, pomagali w realizowaniu recept, umawiali wizyty u specjalisty.

W momencie wybuchu pandemii trzeba było zmienić formę tych kontaktów. Początkowo asystenci Centrum Geriatrii kontaktowali się ze swoimi podopiecznymi przez telefon co tydzień. W kolejnych miesiącach seniorzy otrzymali tablety wyposażone w prosty system informatyczny i zostali odpowiednio przeszkoleni. Od tej pory wizyty odbywały się zdalnie, prowadzono w ten sposób gimnastykę, a nawet rehabilitację. Pacjenci uczestniczyli bowiem  w zdalnych „turnusach telerehabilitacyjnych”, podczas których kilka razy w tygodniu ćwiczyli pod okiem  fizjoterapeuty.

Centrum Geriatrii w Gdańsku. „To jest zysk dla pacjenta”

Rozmowa z dr n.med. Hanną Kujawską-Danecką z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii UCK, kierownikiem merytorycznym projektu „Centrum Geriatrii w Gdańsku”.

To pierwszy taki projekt w Polsce?

Nie słyszałam, by gdziekolwiek w kraju prowadzono podobne programy dla osób starszych. Przynajmniej w takim jak u nas zakresie.

Czy można już mówić o korzyściach z gdańskiego pilotażu?

Obecnie trwa przygotowanie raportu podsumowującego dwuletni pilotaż.

Za sukces trzeba uznać utrzymanie po dwóch latach – co jest bardzo długim odcinkiem czasu u osiemdziesięciolatka – u osoby z wieloma równocześnie występującymi chorobami status quo, czyli m.in. sprawności intelektualnej i fizycznej. To jest zysk dla pacjenta.

Trzeba jeszcze jednak kilku miesięcy, by wyciągnąć końcowe wnioski, porównując nasze wyniki z  danymi dotyczącymi średniego czasu przeżycia pacjenta w określonym wieku, z konkretnymi chorobami. Chcemy też napisać rekomendacje, jak powinien wyglądać model opieki nad osobami w starszym wieku.

Jaki był klucz do wytypowania osób biorących udział w pilotażu?

Zależało nam, by wspierać seniorów mających już pewne deficyty zdrowotne. Konkretne osoby były zapraszane przez specjalistów kardiologów, pneumonologów, lekarzy rodzinnych. Zaproszenia kierowaliśmy do pacjentów powyżej 65. roku życia, najstarsi mieli około dziewięćdziesiątki. Stworzyliśmy również świetny, doskonale współpracujący ze sobą zespół. Dużym odkryciem byli przy tym nasi asystenci, z których większość przekroczyła 60. rok życia.

Co robili asystenci?

Zadaniami asystenta były rozmowa z pacjentem podczas każdej wizyty i sprawdzenie, np. w przypadku niewydolności serca: czy większe są obrzęki, czy pacjent bardziej się męczy, czy bierze leki, jakie jest ciśnienie, czy są inne, nowe objawy, oraz wypełnienie przygotowanych wcześniej kart wizyty. Karty spływały do koordynatorów. Kiedy z pacjentem coś niepokojącego zaczynało się dziać, kończyło się to wizytą u lekarza, a po wybuchu pandemii – teleporadą, ale, jeśli było to konieczne, również wizytą bezpośrednią. Specjaliści w momencie otrzymania informacji decydowali, jakie kroki trzeba podjąć, by uniknąć pogorszenia stanu zdrowia, W tym hospitalizacji. Niestety, wiemy, że u osób starszych z wielochorobowością czy z niewydolnością serca lub POChP zaostrzenie wymagające leczenia szpitalnego oznacza duże tąpnięcie. Niejednokrotnie pacjent później nie jest w stanie, z racji gorszej sprawności, wrócić do wcześniejszego stanu zdrowia.

Pobyt w szpitalu jest zagrożeniem?

Mówimy raczej o tym, że każde pogorszenie stanu zdrowia wymagające hospitalizacji jest bardzo niekorzystnym wydarzeniem dla osoby starszej. Na tym, by do tego nie dopuścić, też polegał pilotaż. Pomimo przygotowanych założeń pilotażu, nie mieliśmy gotowych odpowiedzi na wiele pytań, przez dwa lata uczyliśmy się tego, jak w praktyce ma wyglądać taka opieka koordynowana dla starszych pacjentów. Wiele rzeczy poprawialiśmy, korygowaliśmy. Jedną z cech zespołu zajmującego się opieką koordynowaną musi być umiejętność analizowania na bieżąco tego, co się dzieje, i otwartość na uczenie się oraz modyfikowanie wcześniejszych założeń.

Tak prowadzona kompleksowa opieka nad seniorem przyniesie zyski dla budżetu, zmniejszając chociażby wydatki na leczenie i opiekę?

Myślę, że docelowo tak, zważywszy na dostępność opieki dla osób starszych w Polsce. Dostępność opieki medycznej i wsparcia socjalnego dla osób starszych w naszym kraju jest niższa niż w bogatszych krajach Europy. Chcemy jeszcze poprosić o analizy osoby, które specjalizują się w ekonomice ochrony zdrowia. Docelowo dobrze byłoby porozmawiać na ten temat z Narodowym Funduszem Zdrowia. Gdyby miało się to upowszechnić, konieczne byłoby jasne i stałe finansowanie, nieopierające się jedynie o fundusze samorządowe czy projektowe.

Jak długo jeszcze będzie trwać pilotaż?

Taki program, oparty na finansowaniu w ramach konkretnego projektu, siłą rzeczy ma swój początek i koniec, związany również z końcem finansowania. Cały nasz zespół myśli, jak to finansowanie, zwłaszcza w Gdańsku, zdobyć. Gorąco wierzę, że uda nam się kontynuować program, by nie stracić dobra, które zostało już wypracowane.