Zbigniew Canowiecki: Co dalej z polskim systemem ochrony zdrowia?

Pomorskie liderem reformy ochrony zdrowia w Polsce

Aktualne rozwiązania organizacyjne i metody zarządzania podmiotami leczniczymi podległymi Samorządowi Województwa Pomorskiego są nie tylko tematem wielu doktoratów i naukowych analiz, ale przede wszystkim wzorem dla innych województw. Konsolidacja mniejszych podmiotów leczniczych ze szpitalami rozpoczęła się już w 2012 roku. Później nastąpił proces przekształcania szpitali w spółki prawa handlowego i ich łączenie. W wyniku podjętego procesu zmian strukturalnych w latach 2014-2017 powstały dwa duże organizmy lecznicze: Podmiot Leczniczy Copernicus w Gdańsku i Szpitale Pomorskie w Gdyni. 

CZYTAJ TEŻ: Szpitale odwołują operacje, kasa NFZ świeci pustkami. "System się wali, winni politycy"

Uczelniane i specjalistyczne ośrodki zdrowia na Pomorzu

Efekt konsolidacyjny przyszedł szybko w wyniku lepszego zarządzania dostępnymi środkami finansowymi, zasobami ludzkimi i sprzętowymi, ograniczeniem administracji oraz wspólną polityką w zakresie pozyskiwania środków finansowych, w tym z Unii Europejskiej i kontraktów z Narodowego Funduszu Zdrowia. Zakres modernizacji obiektów medycznych oraz nowych inwestycji kubaturowych i sprzętowych w ostatnich latach budzi uznanie pacjentów i mieszkańców. Ponadto na Pomorzu działa z wielkimi sukcesami najlepsze w kraju Uniwersyteckie Centrum Kliniczne wraz z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej. Coroczne zyski tych podmiotów leczniczych liczone w dziesiątki milionów złotych przeznaczane są na dalszy ich rozwój. Znacząco poprawiła się również organizacja obsługi pacjenta. 

Polska ochrona zdrowia wciąż w kryzysie

Dlaczego więc w powszechnej opinii Polek i Polaków ochrona zdrowia w naszym kraju jest niewystarczająca, pomimo rosnących nakładów finansowych z budżetu państwa. Wiele polskich szpitali pracuje ponad swoje możliwości i nie może zapewnić pacjentom skrócenia czasu oczekiwania na zabieg lub konsultację u lekarza specjalisty. Stąd nasze niezadowolenie i konieczność korzystania z nierefundowanej pomocy lekarskiej w prywatnych gabinetach lub klinikach. Wiele osób zdesperowanych wielomiesięcznym oczekiwaniem zgłasza się na oddziały ratunkowe pomimo, że nie jest w stanie zagrożenia życia. Od lat budzi nas sprzeciw, że stomatologia i protetyka „wymknęła” się z publicznej ochrony zdrowia. 

Potrzeba nowej debaty o zdrowiu

Czas więc rozpocząć publiczną debatę i szukać kompromisów na wielu poziomach i w sprawach, które dzielą środowisko medyczne i pacjentów. Premier Donald Tusk miał rację mówiąc, że reformy podejmowane w porozumieniu ze środowiskiem medycznym muszą być nakierowane przede wszystkim na dobrostan pacjenta. Podczas jednej z ostatnich publicznych debat dotyczących ochrony zdrowia z udziałem przedstawicieli uniwersyteckich, samorządowych i prywatnych podmiotów leczniczych wszyscy byli zgodni, że przyczyną obecnej sytuacji jest fatalny polski system ochrony zdrowia w którym nawet najlepiej funkcjonujący szpital nie może realizować swoich zadań zgodnie z misją. Może jest więc teraz najlepszy czas, aby przedyskutować również możliwość przeprowadzenia implementacji dobrze funkcjonującego systemu ochrony zdrowia w jednym z europejskich krajów, wobec nieudanych kolejnych polskich eksperymentów i usprawnień systemu, powodujących jedynie frustrację u lekarzy i pacjentów oraz lawinowo rosnących nakładów finansowych i wydłużających się kolejek do lekarzy specjalistów oraz na zabiegi i operacje. 

Finansowanie ochrony zdrowia – problem w składce

Z podmiotami leczniczymi w których są dostępne usługi w zakresie ochrony zdrowia, czyli placówkami medycznymi publiczny płatnik jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia zawiera umowy na realizację świadczeń zdrowotnych w imieniu osób, uczestników powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. W zasadzie od początku przyjęcia tego systemu finansowania ochrony zdrowia największym problemem jest wysokość składki zdrowotnej. Kiedy pod koniec lat dziewięćdziesiątych wielu ekspertów wskazywało, że dla prawidłowego funkcjonowania ochrony zdrowia jej wysokość powinna wynieść 11% przychodów każdego ubezpieczonego, politycy uchwalili wysokość składki na poziomie 7,5% z opcją corocznego wzrostu, którą szybko uchylili. Zawsze zresztą politycy domagają się tylko obniżania składki, a nie sprawiedliwego jej poboru. Dla niektórych bowiem grup społecznych składki są radykalnie niższe lub są opłacane z budżetu państwa (!). Niezależnie od powyższego szereg świadczeń wcześniej finansowanych przez budżet państwa przeniesiono do zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, bez dostatecznego wyrównania finansowego, jak chociażby w przypadku ratownictwa medycznego. Trudnym do zrozumienia jest również fakt braku pełnego pokrywania kosztów leczenia poszkodowanych w wypadkach, w tym samochodowych przez ubezpieczycieli sprawców tych zdarzeń. Zmodyfikowania wymagają także przepisy dotyczące chociażby obowiązków alimentacyjnych osób bliskich wobec seniorów, których często nie chcą odbierać po zakończeniu leczenia lub dokonują tego po wielu tygodniach. Wzrost kosztów ochrony zdrowia dokonuje się systematycznie ponieważ nasze wymagania, oczekiwania oraz świadomość potrzeby korzystania z programów z zakresu profilaktyki zdrowotnej stale rosną. Dlatego też na plan pierwszy wybija się problem właściwego wykorzystania dostępnych środków finansowych. 

ZOBACZ TAKŻE: Szpitale Tczewskie zbudują nowy ZOL dla 108 pacjentów. Powstanie też własne laboratorium

Żaden dotychczasowy polski rząd nigdy nie był przygotowany do istotnych zmian systemowych, wymagających akceptacji i przebudowy podejścia Polek i Polaków do ochrony zdrowia, Od początku III RP bezskutecznie mówimy o konieczności określenia, ilościowo i kosztowo, podstawowego koszyka świadczeń medycznych należnych każdemu obywatelowi oraz wdrożenia zasad jego rozliczania. Pacjent chcący skorzystać z przysługujących mu nieodpłatnych świadczeń medycznych nie powinien być uzależniony od tego kto jest właścicielem danego podmiotu leczniczego. Kiedy sprywatyzowano Podstawową Opiekę Zdrowotną zapytani wówczas pacjenci odpowiadali, że leczą się nadal w państwowej, czyli publicznej służbie zdrowia ponieważ nic nie płacą. A jest tak w sytuacji kiedy POZ posiada umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Pacjent ma świadomość korzystania z prywatnej ochrony zdrowia dopiero kiedy płaci za pomoc lekarską i nie ma szans na refundację takiego wydatku. Dlatego też wielu dyrektorów szpitali proponuje przyjęcie zasady usprawniającej i eliminującej pomówienia korupcyjne i „przepychanie” pacjentów do prywatnych gabinetów, polegającej na tym, że lekarz pracujący w publicznej ochronie zdrowia mógłby prowadzić własną praktykę wyłącznie w ramach umowy z NFZ. 

Należy także doskonalić elektroniczne systemy przyjęć pacjentów, którzy mogą poczekać na określony zabieg czy operację, ale muszą mieć poczucie sprawiedliwości społecznej, że inni również czekają, zgodnie z przyjętymi zasadami. Nie jest to proste zadanie, ale rozwiązane w innych krajach. Każdą usługę medyczną można również wykonać w standardzie w ramach wyceny publicznego płatnika, ale można ją także wykonać w warunkach ponadstandardowych, za co pacjenci powinni dodatkowo płacić. Ponadto w celu poprawy funkcjonowania systemu może warto rozważyć wprowadzenie symbolicznych opłat za wizytę u lekarza, które można byłoby odpisywać od podatku (zaspokojenie wymogów konstytucyjnych) oraz opłat za nieodwołaną w terminie poradę lub zabieg. Reformy wymagają również systemy wynagradzania kadry medycznej. Zdaniem wielu ekspertów należy wyeliminować, niezależnie od formy zatrudnienia, wszystkie elementy płac, które nie wiążą efektów z wynagrodzeniem oraz wyeliminować wyceny procedur medycznych opartych na stawkach godzinowych. 

Czas na cyfryzację i wykorzystanie AI w medycynie

Znaczącym usprawnieniem byłoby nadanie lekarzom pierwszego kontaktu uprawnień do wydawania skierowań na uznane przez nich za oczywiste badania, bez konieczności przekierowywania pacjentów do lekarzy specjalistów celem ich wypisania. Ponadto lekarze rodzinni w większym zakresie powinni kierować pacjentów do pomocy ambulatoryjnej. Uszczelnienia wymaga system w zakresie korzystania z SOR-ów ograniczając ich pomoc tylko do wypadków nagłych i zagrażających życiu, a pozostałe systemowo przekierowywać do Nocnej i Świątecznej Pomocy Medycznej lub lekarza dyżurnego. Kolejnym usprawnieniem systemu byłoby wdrożenie i upowszechnienie zapisywania na Indywidualnych Kontach Pacjentów historii ich chorób przewlekłych, wizyt lekarskich, zabiegów, badań i operacji. Do tych zasobów opartych na chmurze danych powinni mieć dostęp uczestnicy rynku usług medycznych, zgodnie z uprawnieniami nadanymi systemowo lub indywidualnie przez pacjenta. Co do zasady informatyzacja i zarządzanie wielkimi zbiorami danych (big data) w ochronie zdrowia jest rozwiązaniem niezbędnym, od którego nie ma odwrotu. Krokiem w przyszłość jest oczywiście wykorzystywanie na szeroką skalę sztucznej inteligencji (AI). Jest nadzieja, że premier mówiący, w trakcie powoływania nowej Pani Minister, o potrzebie cyfryzacji ochrony zdrowia miał na myśli powyższe rozwiązania. 

Z pewnością wskazane byłoby zdecentralizowanie Narodowego Funduszu Zdrowia i przekazanie szeregu uprawnień zastrzeżonych dla Centrali NFZ na rzecz regionalnych oddziałów. Poważnym problemem jest także brak decyzji rządowych odnośnie do powierzenia samorządom wojewódzkim odpowiedzialności za koordynację i całościowe planowanie ochrony zdrowia w regionach. W obecnym stanie prawnym nawet w celach statystyczno-planistycznych samorząd województwa nie ma podstaw prawnych do żądania danych od podmiotów prywatnych, branżowych i uniwersyteckich. Brak takich możliwości może zemścić się w ekstremalnych sytuacjach kryzysowych i nadzwyczajnych. 

Zastanawiająca jest obecna prawidłowość, że im wyższa referencyjność szpitala i realizacja bardziej skomplikowanych procedur, tym wyższe zyski szpitala i zarobki lekarzy. Dobrze funkcjonujące i sprawnie zarządzane Centrum Uniwersyteckie może nawet wygenerować roczny zysk w wysokości 200 milionów złotych, zespól szpitali specjalistycznych powyżej 50 milionów złotych, a szpital powiatowy kilka milionów lub stratę. Z jednej strony jest to dobra sytuacja ponieważ zyski są przeznaczane są na rozwój i utrzymanie płynności finansowej szpitali, chociażby w okresie braku zapłaty przez NFZ za nadwykonania. Do podstawowych bowiem problemów związanych z zarządzaniem podmiotami leczniczymi należy utrzymanie płynności finansowej, czyli zdolności do bieżącego regulowania swoich zobowiązań. Z drugiej strony NFZ wspólnie z Agencją Technologii Medycznych i Taryfikacji powinien przeanalizować czy procedury wysokospecjalistyczne nie są znacząco przeszacowane, a proste procedury medyczne, które są powszechnie realizowane w szpitalach powiatowych i oddziałach internistycznych są kosztowo niedoszacowane. 

Sprawiedliwe zasady i odpowiedzialne zarządzanie

Kolejnym problemem, który negatywnie wpływa na funkcjonowania placówek medycznych są arbitralnie przyznawane coroczne podwyżki wynagrodzeń będące rezultatem regulacji ustawowych. Realizowane są one w oderwaniu od wyników ekonomicznych oraz jakości świadczonych usług medycznych. Na ich wysokość oczywiście nie mają wpływu osoby zarządzające podmiotami leczniczymi, które zmagają się z brakiem finansowania wzrostu wynagrodzeń pracowników z „poza listy medycznej” oraz pracowników medycznych, którzy zdecydowali się na zawarcie kontraktów. Budzi to poważne problemy społeczne związane poczuciem niesprawiedliwości. Problemem są także żądania płacowe personelu medycznego realizującego wysokorentowne świadczenia zdrowotne, których wycena jest przeszacowana przez płatnika publicznego i które w efekcie powodują powstawanie „kominów płacowych”. Oczywistością jest, że w kontraktach zawieranych przez szpitale z lekarzami standardem powinny być również zapisy definiujące efekty ich pracy.

Niezależnie od powyższego rzetelnej analizy wymagają przypadki kiedy szpital dysponujący określonym zasobem kadrowym i sprzętowym generuje stratę, a inny z podobnym potencjałem duży zysk, wykazując się - na przykład - wskaźnikiem hospitalizacji o kilkadziesiąt procent wyższym. Stąd też w wielu przypadkach dotyczących terytorialnie zbliżonych szpitali powiatowych jedynym rozwiązaniem jest ich połączenie w celu lepszego wykorzystania posiadanego potencjału, a tym samym radykalnej poprawie ich efektywności. 

Mierząc się z tysiącami jednostkowych problemów w ochronie zdrowia można zgubić główny cel jakim jest radykalna zmiana sytemu. Niezależnie od tego stwierdzenia wydaje się, że w obecnej sytuacji politycznej i tak przeprowadzenie istotnej reformy będzie raczej niemożliwe. 

Dr Zbigniew Canowiecki

Prezydent Pracodawców Pomorza, Wiceprezydent Konfederacji Lewiatan w Warszawie, Wiceprzewodniczący Wojewódzkiej Rady Dialogu Społecznego w Gdańsku i przewodniczący ds. ochrony zdrowia, członek Rady Pomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.