Lek na depresję pomoże chorym na serce? W GUMed trwają badania kliniczne z udziałem pacjentów

Etyka badań klinicznych: od Kodeksu Norymberskiego po polskie przepisy

Dr hab. n. hum. Anna Paprocka-Lipińska, kierownik Zakładu Etyki Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, pytana jakie warunki trzeba spełnić, by przeprowadzić badania medyczne z udziałem ludzi, tłumaczy, że obowiązuje cały zestaw przepisów i procedur, które mają przede wszystkim chronić szeroko pojęte dobro każdego pacjenta.

- Fundamentem standardów etycznych badań medycznych był Kodeks Norymberski z 1947 r., historycznie pierwsza regulacja w tym obszarze - przypomina dr Anna Paprocka-Lipińska. - W 1964 r. Światowe Stowarzyszenie Lekarzy przyjęło Deklarację Helsińską, dokument, który w kolejnych latach uzupełniano i nowelizowano. Następnie przyjęto  szereg przepisów na poziomie Unii Europejskiej, ale również polskie regulacje. Lekarzy przeprowadzających badania obowiązują przepisy zawarte w Ustawie o  zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz Kodeks Etyki Lekarskiej, którego cały rozdział dotyczy badań klinicznych. Nad dopuszczeniem badań i wypełnianiem przepisów czuwają komisje bioetyczne w uczelniach medycznych, instytutach badawczo-naukowych i przy okręgowych izbach lekarskich.

CZYTAJ TEŻ: AI wykryje tętniaka mózgu! Na GUMed powstało pierwsze takie rozwiązanie

Warto podkreślić, że pod tym względem gdańscy lekarze byli pionierami. To właśnie w  Akademii Medycznej w Gdańsku powołano pierwszą taką komisję w Polsce, której prace kontynuuje obecnie Komisja Bioetyczna ds. Badań Naukowych GUMed.

Ostrożność wynika z doświadczenia

Tak restrykcyjne podejście do badań wynika z nienajlepszych doświadczeń. Dr Paprocka-Lipińska przypomina, że w historii medycyny eksperymentalnej było wcześniej wiele nadużyć. Przykładem może być talidomid, sprzedawany bez recepty w latach 1957-1961, po bardzo krótkim okresie badań. Zalecany jako bezpieczny środek kobietom we wczesnej ciąży, spowodował, jak się okazało, nieodwracalne uszkodzenia płodu. Dramatu uniknęli Amerykanie dzięki Frances Oldham Kelse, przewodniczącej Food and Drug Administration.  -  Ta niezwykle sumienna urzędniczka zażądała wyników badań przeprowadzonych na żyjących płodach zwierzęcych - mówi dr Paprocka-Lipińska. - Okazało się, że w ogóle takich badań nie wykonano przed wprowadzeniem leku na rynek. A potem z Europy i Afryki zaczęły spływać dane o dzieciach rodzących się bez kończyn. Amerykanie zawdzięczają brak talidomidu na rynku tej niezwykłej kobiecie, lekarce, z doktoratem z farmacji, w pełni świadomej odpowiedzialności podejmowanych decyzji.

Podwójnie ślepa próba – jak bada się skuteczność leków?

W przypadku badań klinicznych pacjent wyraża świadomą zgodę na piśmie. Wcześniej otrzymuje pełne informacje, też w postaci ulotki, jakiego typu jest to badanie i jakimi metodami będzie przeprowadzane. 

- W większości badań wykorzystywana jest konstrukcja podwójnie ślepej próby, co oznacza, że przy badaniu np. nowego leku część pacjentów dostaje placebo - mówi kierownik Zakładu Etyki Medycznej GUMed. - Pozwala to na uzyskanie rzetelnej odpowiedzi na dwa zasadnicze pytania: czy dany środek jest skuteczny i czy jego stosowanie jest bezpieczne. Z etycznego punktu widzenia ważna jest również kwestia zadośćuczynienia grupie, która nie dostaje substancji czynnej.  

Jakie ryzyko ponosi pacjent? 

- Ryzyko oczywiście istnieje, bo wynika z eksperymentu - wkroczenia w nieznane - przyznaje dr Anna Paprocka-Lipińska. - Ale jest raczej niewielkie, jeżeli wypełniono prawidłowo wszystkie procedury, a badacze mają świadomość odpowiedzialności nie tylko za postęp w medycynie, ale przede wszystkim za dobro pacjenta biorącego udział w badaniu.

Po wprowadzeniu leku na rynek następuje kolejna, czwarta faza badań klinicznych, podczas której bada się wszystkie zgłoszenia działań niepożądanych. Dotyczy to już nie tylko wybranej do badania populacji, ale wszystkich zażywających lek pacjentów. Jest jeszcze piąta faza, czyli badanie skutków po wielu latach przyjmowania leku.

W GUMed toczy się kilka takich badań, m.in. sprawdzających wpływ komórek macierzystych znajdujących  się w substancji otaczającej naczynia krwionośne pępowiny na leczenie włóknienia płuc po COVID-19, czy użycia leków biologicznych u dzieci z zespołem nerczycowym.

Antydepresant pomoże chorym na serce?

Innym niekomercyjnym badaniem prowadzonym w Gdańsku jest ocena działania leku o nazwie sertralina u pacjentów z niewydolnością serca. Dlaczego lek używany od ponad 30 lat przeciwko depresji nagle ma pomagać osobom osobom z chorym sercem? 

- Takie pytanie czasem stawiają naukowcy, którzy obserwują pewne zależności - twierdzi prof. dr hab. Paweł Zagożdżon, kierownik Zakładu Higieny i Epidemiologii GUMed. - Wiadomo, że pacjenci z niewydolnością serca są depresyjni. Jeśli będziemy leczyć depresję, to zapewne przy okazji poprawi się ich ogólny stan zdrowia, może również funkcjonowanie w zakresie niewydolności serca. Wiemy także, co robi sertralina jeśli chodzi o śródbłonek naczyń i  funkcjonowanie serca i że ma pewne działanie przeciwzapalne. Równocześnie  sama depresja ma charakter pewnego procesu zapalnego.

ZOBACZ TEŻ: Prof. Łukasz Balwicki z GUMed ponownie konsultantem ds. zdrowia publicznego

Niemniej jednak, żeby te hipotezy zweryfikować, potrzebne jest eksperymentalne badanie kliniczne.

Nie jest zupełnie pionierski projekt. Wcześniej badano działanie sertraliny u pacjentów z uszkodzoną lewą komorą. 

- Jest to poważne uszkodzenie, które objawia się tym, że serce ewidentnie nie jest w stanie mocniej tłoczyć krwi - wyjaśnia prof. Zagożdżon. - Wyniki nie pokazały widocznych korzyści. Niemniej jednak możemy sądzić, że korzyść byłaby bardziej do wykrycia na wcześniejszym etapie tej choroby czy też w innych formach niewydolności serca.  Wiemy również, że korzystne efekty obserwowano u pacjentów z chorobą wieńcową. Tam, gdzie jest miażdżyca i nie końca udaje się zapewnić dobre ukrwienie w sercu, występuje często depresja.  Pacjent po zawale serca ma dwa razy większe ryzyko depresji, a osoby z depresją z kolei mają dwa razy większe ryzyko wieńcowej.  Jest to dwukierunkowa zależność. Wiemy też, że leki przeciwdepresyjne trochę poprawiają efekty długoterminowe leczenia choroby wieńcowej.

Niedobrze w sercu, więc i w mózgu

Naukowcy przyznają, że wiele jeszcze jest niewiadomych. Obserwują pewne wycinki tego, na czym polegają powiązania między funkcjonowaniem umysłu, a serca. Okazuje się, że ma to podłoże nerwowe.

- Układ nerwowy jest rozbudowany i skomplikowany - mówi prof. dr hab. Paweł Zagożdżon. - Nerwy docierają wszędzie i neurotransmitery, hormony mają swoją rolę w różnego rodzaju regulacjach. To są sprzężenia zwrotne, czyli jeśli coś złego się dzieje w sercu, potem dociera to do mózgu. Na tym polega medycyna i funkcjonowanie leków,że kiedy w ścieżce metabolicznej, która odgrywa  rolę w wysyłaniu sygnałów dzieje się gorzej, poprawiamy to, dodając lek.

W badaniach ma wziąć udział aż 485 pacjentów. Do chwili obecnej zgłosiło się niespełna 100 osób.

Projekt jest skierowany do pacjentów w wieku 60-85 lat, u których najczęściej występują wyżej opisane problemy.  Zapraszane są osoby, które odczuwają pewne kłopoty związane z tolerancją wysiłku. Byłoby najlepiej, gdyby pacjenci mieli już zdiagnozowaną niewydolność serca, potwierdzoną wynikiem badania echokardiograficznego lub potwierdzone podwyższone poziomy peptydów natiuretycznych BNP albo pochodnych, wskazujące na niewydolność serca. Istotna jest też obecność objawów depresyjnych albo lękowych.

Zwykle w badaniach klinicznych rekrutacja odbywa się poprzez współpracę z lekarzami,   którzy są specjalistami w danym zakresie. To oni, jeśli trafią na takiego pacjenta,  proponują mu udział. Czasem ten dostęp próbuje się zwiększyć poprzez współpracę z lekarzami pierwszego kontaktu lub kardiologami.

-  Pacjenci, którzy odczuwają, że ich wydolność spadła, a jednocześnie mają pewne cechy problemów metabolicznych, takich jak nadciśnienie czy cukrzyca, lub np. cierpią na kardiomiopatię, wady zastawkowe, a równocześnie martwią się o siebie, odczuwają lęk, mogą być rozważani jako uczestnicy naszego projektu - mówi prof. Paweł Zagożdżon. -  Aby to potwierdzić, można zadzwonić pod numer telefonu 58 349 18 20 i skonsultować się z lekarzem.

Nauka ponad zyskiem

- To nawet trudno nazwać eksperymentem - tak o badaniach klinicznych mówi prof. Piotr Czauderna, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży GUMed, przewodniczący Rady Funduszu Medycznego. - Eksperyment to zwykle zastosowanie nowej metody, czyli coś, co się na ogół robi w przypadku pojedynczego pacjenta.

Badanie kliniczne jest dokładnie zaprojektowanym badaniem naukowym, dotyczącym grupy chorych, z określonymi celami i założeniami. Badania kliniczne można podzielić na dwie duże kategorie. Jedna to tzw. badania komercyjne, które realizują firmy farmaceutyczne, żeby przetestować nowe leki i sprawdzić, czy są bezpieczne i skuteczne. Firma farmaceutyczna sponsoruje badania, inwestując w swój lek, by go wprowadzić na rynek i zarobić na nim w przyszłości.

Jest też duża grupa badań niekomercyjnych, które nie mają na celu osiągnięcia zysku, ale poprawienie skuteczności bądź bezpieczeństwa leczenia. Są inicjowane i realizowane przez naukowców, żeby poprawić leczenie pacjentów. Często są oparte na zastosowaniu nowych kombinacji leków albo leku już zarejestrowanego, ale np. w nowym zastosowaniu w oparciu o wcześniej zebrane wstępne dowody.

- Praktycznie cała onkologia dziecięca w Europie opiera się dziś na niekomercyjnych badaniach klinicznych, prowadzonych na skalę krajową, albo europejską - podkreśla prof. Czauderna. - Dopóki nie powstała Agencja Badań Medycznych, w Polsce był z tym kłopot, gdyż badania te muszą spełnić te same wymogi, co badania komercyjne, co jest bardzo kosztowne. Ktoś za to musi zapłacić. Firmy farmaceutyczne odbijają to potem wielokrotnie w zyskach na sprzedaży leku.  Natomiast w badaniach niekomercyjnych tak nie było i na jakiś czas polskie dzieci straciły dostęp do najnowszych metod leczenia.

SPAWDŹ TEŻ: Nowy oddział dermatologii na Zaspie. Pacjenci będą leczeni nowoczesnymi metodami

Prof. Czauderna przyznaje, że aspekty prawne są niesłychanie skomplikowane, więc ogromną część wysiłku i czasu zabiera spełnienie wszystkich wymogów. Naczelną ideą jest zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów. Okazało się, że Komisja Europejska i Parlament Europejski przesadziły z nadmiarem regulacji. To na jakiś czas zablokowało badania niekomercyjne w całej Europie.

- Na szczęście po powstaniu ABM i Centrów Wsparcia Badań Klinicznych w dużych uczelniach i w większych szpitalach, pojawił się aparat wykonawczy, pomagający badaczom spełnić te wymogi i przejść przez ten żmudny proces przygotowania dokumentacji i rejestracji badania - mówi przewodniczący Rady Funduszu Medycznego. - Mamy wreszcie finansowanie i niezbędne wsparcie.

Przełomowe badanie w leczeniu nowotworów wątroby u dzieci

Około 40-50 dzieci z całej Polski weźmie udział w badaniu POLPHITT, koordynowanym przez gdańskich badaczy. 

- Jest ono nakierowane na leczenie pierwotnych nowotworów wątroby u dzieci, które są ultrarzadkimi chorobami - tłumaczy prof. Czauderna. - Bierze w nim udział większość polskich ośrodków onkologii dziecięcej. Celem jest nie tylko poprawa wyników leczenia pacjentów dziecięcych z pierwotnymi nowotworami wątroby, ale także ograniczenie odległych skutków ubocznych stosowanej terapii.

Osiągając dobre wyniki leczenia nowotworów (np. 80-90 proc. wyleczeń), lekarze myślą też o cenie, za jaką je osiągają. Czyli o długofalowych skutkach ubocznych.

- Najskuteczniejszy lek stosowany w tych nowotworach, skutkuje niestety uszkodzeniem słuchu u części pacjentów, co zaburza m.in. ich zdolności szkolne i interakcje społeczne mówi profesor. - Dlatego chcemy zbadać działanie pewnego leku, który ogranicza szkodliwe działanie cytostatyków, a jednocześnie nie chroni nowotworu.

Niestety, rzeczywistość się okazała bardzo skomplikowana. Pojawiły się kłopoty z pozyskaniem leku, produkowanego dla całego świata przez jedyną amerykańską firmę, która na domiar złego nagle zmieniła właściciela. I negocjacje trzeba było zaczynać od nowa. Łącznie proces negocjacyjny trwał ze trzy lata, zanim spełniono wszystkie wymogi. 

Badanie powinno jednak ruszyć już w ciągu miesiąca.